2016/08/12

<ＴＡＣ社労士講座　◆ポイントチェックメッセージ◆　第１６号>

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╋╋┻　　資格の学校ＴＡＣ　社会保険労務士講座
╋┻　　　３０日完成！　ポイントチェックメッセージ　第１６号　2016/08/12
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本日のＣＯＮＴＥＮＴＳ================================================
〔１〕ポイントチェック　第１６回　健康保険法（３）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 〜 保険給付（２）・時効 〜

〔２〕応援メッセージ 第１６回
　　　　　　　　　　　　　　　　　水道橋校　担当　西浦　千穂 講師
　　　　　　　　　　　　　　　　　横浜校　担当　小野寺　雅也 講師より

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　第16回　健康保険法（３）
　　　　　保険給付-2・時効
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　保険外併用療養費
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●支給要件…保険医療機関等から評価療養、患者申出療養又は選定療養を受け
たときに支給 (H24)

●評価療養…厚労大臣が定める高度の医療技術を用いた療養等で、療養の給付
　　　　　　の対象とすべきものであるか否かについて、適正な医療の効率的
　　　　　　な提供を図る観点から評価を行うことが必要な療養として厚労大
　　　　　　臣が定めるもの
（例）先進医療(H20)／医薬品の治験に係る診療(H20)／医療機器の治験に係る
　　　診療

●患者申出療養…高度の医療技術を用いた療養で、療養を受けようとする者の
申出に基づき、療養の給付の対象とすべきものであるか否か
について、適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を
行うことが必要な療養として厚労大臣が定めるもの

●選定療養…被保険者の選定に係る特別の病室の提供その他の厚労大臣が定め
　　　　　　る療養
（例）特別の療養環境の提供（H22）／予約診察／時間外診察(H21)／
200床以上の病院の未紹介患者の初診(H20,23,26,27)／200床以上の病院の
再診／180日を超える入院(H20)／前歯部治療の金合金・白金加金の支給

　※「被扶養者」が評価療養、患者申出療養、選定療養を受けても保険外併用
療養費が支給されることはない。 → 「家族療養費」を支給(H19,26)

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　家族療養費
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●支給割合
　○６歳年度末を過ぎ70歳未満　　 …100分の「70」(H21)
　○６歳年度末以前　　　　　　　 …100分の「80」
　○70歳以上…被保険者が一般所得者の場合 100分の「80」(H18)
　　　　　…被保険者が一定以上所得者の場合 100分の「70」　
　※家族療養費は、「被保険者」に対して支給される。(H19)

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　訪問看護療養費
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●要件
　○居宅において継続して療養を受ける状態にある者
　　※主治医が治療の必要の程度につき基準に適合していると認めるもの
　　　（H19,21）

　○居宅において「指定訪問看護事業者」による指定訪問看護を受ける。
　　※「保険医療機関等」により居宅における療養に伴う世話を受けたときは、
　　　訪問看護療養費ではなく「療養の給付」の対象となる。(H19,25)
　　※訪問看護を行う者は、看護師、保健師、助産師、准看護師、理学療法士、
　　　作業療法士又は言語聴覚士(H24)
　
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　高額療養費
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●70歳未満の高額療養費算定基準額
　(1) 標報月額83万円以上…252,600円＋（医療費-842,000円）×１％
　　 ※多数回該当の場合は140,100円(H21)
　(2) 標報月額53万円以上83万円未満…167,400円＋（医療費-558,000円）×
１％ (H25,27)
　　 ※多数回該当の場合は93,000円
　(3) 標報月額28万円以上53万円未満…80,100円＋（医療費-267,000円）×１％
　 (H19)
　　 ※多数回該当の場合は44,400円(H18)
　(4) 標報月額28万円未満…57,600円　※多数回該当の場合は44,400円
　(5) 市町村民税非課税者等…35,400円 (H19)
※多数回該当の場合は24,600円

●70歳以上「外来」療養の高額療養費算定基準額
　(1) 一定以上所得者…44,400円 (H18)
　(2) 一般所得者…12,000円
　(3) 市町村民税非課税者等…8,000円

●70歳以上世帯合算の高額療養費算定基準額
　(1) 一定以上所得者…80,100円＋（医療費-267,000円）×１％
　　 ※多数回該当の場合は44,400円
　(2) 一般所得者…44,400円
　(3) 市町村民税非課税者等…24,600円
　(4) 判定基準所得がない者…15,000円 (H18)

●高額療養費の算定に含まないもの
　○保険外併用療養費（それに相当する家族療養費含む）に係る「特別料金」
　○「食事（生活）療養標準負担額」(H27)
　○訪問看護療養費（又は家族訪問看護療養費）に係る「その他の利用料」

●その他
　○暦月１月ごとに算定(H24)
　○同一医療機関であっても「入院」と「通院」は区分して算定(H23)
　○多数回該当をみるにあたり、保険者が変わった場合は支給回数は通算され
　　ない。
　○夫婦ともに「被保険者」である場合は世帯合算しない。
　　※世帯合算は、被保険者とその被扶養者を単位として行う。
　○長期高額疾病（特定疾病）患者については、負担額「１万円」を超える額
を支給
　　※「70歳未満」で標報月額53万円以上の者のうち、人工腎臓を実施する慢
性腎不全に係る療養を受ける者は「２万円」を超える額を支給(H18,19)
　
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　高額介護合算療養費
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●前年の８月からその年の７月までの１年間の「健保」自己負担額と「介保」
　自己負担額の合算額が一定額を超えるときに支給
　※高額介護合算療養費が支給されるためには、健保から高額療養費、介保か
　　らは高額介護サービス費又は高額介護予防サービス費が、いずれも支給さ
　　れていなければならない、とするのは×(H20)

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　移送費
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●移送費については、定率の自己負担額（例：３割負担等）の控除は行われな
い。(H21)
　※通院など緊急的、一時的とは認められないときは、支給されない。

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　傷病手当金
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●療養のため、労務に服することができなくなった日から起算して３日を経過
　した日から支給(H25)
　※自費診療、自宅療養や病後静養でも傷病手当金は支給される。(H23)
　※美容整形手術等、健保の給付事由とならない傷病の療養については支給さ
れない。

　○支給ありの例
　　・休業中、家事の副業に従事しても、傷病の状態が勤務する事業所におけ
　　　る労務不能の程度である場合
　　・住居から診療所まで遠く、通院のため労務に服せない場合(H25)
　　※介護休業中は支給なし、とするのは×(H21,23)

　○支給なしの例
　　・医師の指示のもとに半日出勤し、従前の業務に服する場合
　　・就業時間を短縮せず配置転換により同一事業所内で従前に比しやや軽い
労働に服する場合

　○待期３日
　　・休日や祝日、有給休暇が含まれていても待期は３日間で完成(H20,23)
　　・同一の傷病について１回完成すればよい。(H21)
　※横断整理…休業補償給付（労災）の待期３日 … 継続していなくてもよい
　　　　　　　傷病手当金の待期３日　　　　　 … 継続３日

●支給額は、原則として、支給開始日以前の継続した12月間の各月の標報月額
平均額の30分の１の３分の２(H19,25)
　※「出産手当金」を受けることができるときは支給しない。ただし、出産手
当金の額が傷病手当金より少ないときは差額支給(H19,24)
　※「報酬」を受けることができるときは支給しない。ただし、報酬額が傷病
　　 手当金より少ないときは差額支給
　※「障害厚生年金等」及び「障害手当金」と傷病手当金の調整もあり

　○老齢退職年金給付と傷病手当金との調整の対象者
　　…傷病手当金の継続給付を受けている者(H23)
　　※在職中の被保険者は「老齢退職年金給付」と傷病手当金の調整なし(H27)

●支給期間は、「支給を始めた日」から起算して１年６月（H19,26）
　　※「療養を開始した日」から起算、とするのは×
　　※報酬があったために支給停止とされていた者については、「報酬を受け
　　　なくなった日」又は報酬額が傷病手当金額より少なくなり傷病手当金の
　　　支給が開始された日起算、１年６月
　　※一旦労務に服した期間があっても、その期間を含め１年６月(H19,26)

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　埋葬料、埋葬費
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●埋葬料(H23)
　・支給額は、５万円(H19)
　※被保険者により「生計維持」していた者で、埋葬を行うものに支給（実際
　　に埋葬を行ったかどうかは問わず）(H18,25)
　※「同一世帯」にある者であれば支給、とするのは×

●埋葬費(H23)
　・埋葬料の支給を受けるべき者がないときに、埋葬を行った者に支給（H25）
　・支給額は、埋葬料（５万円）の範囲内の実費支給

●家族埋葬料
　・５万円(H24)
　※死産の場合…出産育児一時金は支給されるが、家族埋葬料は支給なし
(H21,26)
　
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　出産に関する給付
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●出産育児一時金・家族出産育児一時金（H23）
　○40万４千円
　　※産科医療補償制度に加入する医療機関等での出産であって一定の要件
（22週以降の出産等）を満たすときは、３万円を超えない範囲内で保険者
が定める額（現在１万６千円）を加算(H21,24)し、42万円を支給（H27）
　　※多胎妊娠の場合は、胎児数に応じて支給（H21）
　　
●出産手当金(H24,27)
　○「労務に服さなかった」ときに支給
　　※労務不能であるかどうかを問わない。労務に服さなかったという事実が
　　　あれば支給される。
　○産前42日（多胎妊娠98日。出産日は産前に含む）
　○産後56日
　　※支給額は傷病手当金と同様の算定方法
　　※傷病手当金と同様に、報酬との調整あり。(H23,27)

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　資格喪失後の給付
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●継続給付の支給要件
　○資格喪失日の前日まで「引き続き１年以上」被保険者(H21)
　　※同一の保険者でなくてよい。(H25)
　○喪失した際に、傷病手当金・出産手当金の支給を受けている or 受け得る
　　状態にある。(H21,24)

●傷病手当金の継続給付
　○支給期間は、支給開始後（×退職後）１年６月を限度
　○任継となった者には支給されるが、特退には支給されない。(H20,23,27)

●資格喪失後の出産育児一時金
　○資格喪失日後「６月」以内に出産したときに支給(H21)
　　※「出産手当金」は継続給付を受けるとき以外は資格喪失後の支給なし
(H19,24)

●資格喪失後の死亡に関する給付
　○傷病手当金、出産手当金の継続給付を受けている者が死亡
　○継続給付を受けなくなった日後３月以内に死亡（H22）
　○資格喪失日後３月以内に死亡(H24)
　※死亡に関する給付は、被保険者期間の長短は問われない（１年以上被保険
　　者であった者でなくても支給される）。
　※「資格喪失後に発生」した傷病による死亡であっても支給される。
　
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　時効
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●時効期間
　保険料等を徴収し、又はその還付を受ける権利及び保険給付を受ける権利は、
２年を経過したときは時効により消滅する。(H18,22,23,24,27)


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※本文はポイントを絞ることに重点を置いているため表記は簡略化している箇
　所がございます。正確な表記につきましてはお手持ちの教材にてご確認をお
　願いします。
※本文の一部に（H　）とあるのは過去の本試験において出題されていた年を
　記載したものです。

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〔２〕応援メッセージ 第１６回
　　　　　　　　　　　〜 ＴＡＣ講師陣より 〜
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■　西浦　千穂　講師［水道橋校担当］

　私は合格発表の当日まで、「受かる」気が一切しませんでした。ご存知の
通り社労士の試験範囲は広く、似ているようで、細かく違う規定も多くあり
ます。受験経験のある場合は法改正にも振り回されます。直前期も新しい問題
を解くたびに「自分はこんなに馬鹿だったのか？」と何度も「大人泣き」しま
した。
　模試もD判定、C判定しか取ったことがありません。試験当日はTACを含め色々
なところから解答速報が出ますが、怖くて答え合わせできませんでした。合格
できたのは「当日、神様が降りてきた」だけだと今でも思っています。
　しかし、神様が降りてきてくれたのは、どんなにボロボロになりながらも諦
めずやるべきこと全てをやり切ったからではないかと、少しだけ自負しています。
　本試験当日に「あれもやっておけば良かった」という後悔がないように、残り
数日を全力で取り組んでください！！そうすれば皆さんに試験の神様が降りてき
ますよ。
　合格して笑顔の皆様に祝賀会でお会いするのを楽しみにしています。


■　小野寺　雅也　講師［横浜校担当］

　「自分に自信を持ってがんばりましょう！」と申し上げたいところなのですが、
「自信を持つ」ということはなかなか難しいことですよね。むしろこの時期は
「こんな状態で受かるだろうか」「全然わからない問題ばかり出たらどうしよう」
などという不安ばかりが頭をよぎるのではないかと思います。
　そんな不安がやってきたら、例えば雇用保険の基本手当の所定給付日数でも、
国民年金の合算対象期間でも覚え直して気を紛らわしましょう。まだまだやれる
ことはたくさんあります。不安に思っている暇はありません。あと２週間あまり、
一つひとつ貪欲に知識を自分のものにしていってください。最後の最後まで必ず
実力は伸ばすことができます。
　そして本試験直前、問題用紙を目の前にしたときに、「ここまでがんばったの
だから、もしかしたら大丈夫かも」と少しでも思うことができれば、勝利も目の
前です。悔いの残らぬよう、本試験まで充実した学習生活を送ってください。

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いかがでしたか？
本試験まで残り16日。頑張ってくださいね！

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